Meme kanseri, memede ki süt kanallarını ve bezlerini oluşturan yapının, kontrolsüz çoğalmasıyla gelişir. Memede kanser, östrojen bağımlıdır ve endokrin bir tümördür.
Kadınlarda en sık görülen kanser türüdür ve Türkiye başta olmak birçok ülkede ölüm sebebinin en önemli sebebidir. Ancak tedavisi uygun şekilde yapıldığı taktirde görülme sıklığı sıralamada üst sıralarda iken öldürücülüğü daha alt sıralardadır.
Ülkemizde de kadınlarda en sık görülen 10 kanser tipinden ilk sıralarda yer alanıdır. Meme yapısı, süt salgılayan lobüller ve salgılanan sütü meme ucuna taşıyan kanallardan oluşur ve bu 2 yapının kontrolsüz çoğalmasıyla kanser gelişir.
Süt salgılayan kısımda gelişen kansere lobüler kanser, süt kanalından gelişen kansere duktal kanser denir.
En sık görülen duktal kanser olup, meme kanserinin büyük çoğunluğunu oluştururlar. Kadınlarda en sık görülen kanser meme kanseridir. Dünyada ortalama her 8 kadından 1’inde meme kanseri görülmektedir. Ülkemizde de görülme sıklığı dünya ile benzerlik göstermektedir.
Meme kanserinin nedenleri ve risk faktörleri kontrol edilebilen ve kontrol edilemeyen olarak 2’ye ayrılırlar.
Kontrol edilemeyen risk faktörleri;
Kontrol edilebilir risk faktörleri;
Memede Kitle: Meme kanseri hastalarının büyük bir kısmında önemli bir bulgu kitle bulmaktır. Kitlelerin büyük çoğunluğu ağrısızdır. Ancak ağrıyla da birliteliği olabilir. En fazla memenin üst dış kadranında bulunur. Çünki meme dokusunun büyük çoğunluğu üst dış kadrandadır. Sınırları iyi tespit edilemeyen, kaba ve pürtüklü olarak ele gelir. Memede tespit edilen kitlelerin büyük çoğunluğu iyi huyludur. Ancak memedeki her kitle aksi ispat edilene kadar kanser olarak kabul edilip gerekli araştırmalar yapılmalıdır.
Meme Başı Akıntısı: Kendiliğinden olan tek taraflı ve kanlı meme başı akıntısının yaklaşık %10 kadarı kansere bağlı olabilir ve her meme başı akıntısı mutlaka ciddiye alınıp, değerlendirilmelidir. Meme başı akıntısında sürüntü alınarak patolojik inceleme yapılmalıdır.
Ağrı: Meme kanserinde ağrı daha çok geç dönemde ortaya çıkar. Klinik herhangi bir belirti olmadan kansere bağlı ağrı çok nadirdir. Genellikle iyi huylu meme hastalıklarında görülür. Meme ağrısı önemli bir belirtidir ve hastayı doktorla en kısa sürede buluşturan şikayetlerin başında gelir.
Meme Ucu Çekintisi: Genelde meme başına yakın yerleşen kanserlerde görülür. Ancak yapısal olarak da bu görüntü saptanabilir. Yapısal olarak saptananlar patolojik değildir. Sonradan çıkan, tek taraflı olan meme başı çekilmesi kanser olarak mutlaka değerlendirilmelidir.
Meme Derisinde Ödem: Meme kanseri hücrelerinin lenf damalarını tıkaması sonucu meme derisi kalınlaşır ve portakal kabuğu görünümü alır. Bu da meme kanseri görülmesinin bir belirtisidir. Genellikle ileri evre meme kanseri durumunda gözlenir.
Meme Başı ve Etrafındaki Deride Egzama/Döküntü: Tahrişe bağlı lezyonlar yaklaşık 1-2 haftalık uygun tedaviyle düzelirken kansere ait lezyonlar düzelmez ve mutlaka kontrol gerektirir.
Koltuk Altında Ele Gelen Kitle: Tümörün lenf damarlarından ilerleyip koltuk altındaki lenf bezlerine yayılmasıyla oluşur. Mutlaka aydınlatılması gerekir.
Hastanın muayenesinden sonra bazı ek görüntüleme yöntemleri gerekebilir ve meme için bu görüntüleme yöntemlerinin başında mamografi gelir. Meme kanserini en erken saptayabilen yöntem mamografidir.
Mamografi, düşük doz X ışını kullanılarak uygulanan bir yöntemdir. Amaç, meme kanserini mümkün olduğunca erken saptamaktır. Memenin 2 tabaka arasına sıkıştırılarak yukarıdan aşağıya ve sağdan-sola çekim yapılan bir görüntüleme yöntemidir. Kadınların bir kısmında çok ağrılı bir yöntem olarak bilinir.
Doğru ve deneyimli ellerde mamografi çekimi hiçbir zaman dayanılamayacak ağrıya sebep olmayacağı gibi çekilen mamografinin kalitesi açısından da büyük önem taşır. 40 yaşın üzerinde şikayeti olsun ya da olmasın, her kadının yılda 1 kere mamografi çekilmesi gerekir. Erken teşhis açısından bu önemlidir. Hasta takiplerinde vazgeçilmez bir görüntüleme yöntemidir.
Ultrason, ses dalgaları kullanılarak elde edilen bir görüntüleme yöntemidir. Ses dalgalarının ekrana yansımasıyla oluşturulan görüntüler, meme içindeki oluşumları değerlendirir. Ultrason ile memedeki kitlenin solid ya da kistik ayrımı net olarak yapılır.
Radyasyon içermemesi nedeniyle istenilen sıklıkta ve rahatlıkla yapılabilir. Hamile ve emzirmekte olan kadınlara da güvenle önerilir. Mamografide yoğun meme dokusu saptanan hastalara önerilir. En çok deneyim gerektiren inceleme yöntemlerinden bir tanesidir. Bulguların gözden kaçmaması ve yanlış değerlendirilmemesi için deneyim ve tecrübe önemlidir. Deneyimli meme rdyologları tarafından hastanın değerlendirilmesi de oldukça önemlidir.
MR, Emar, Mamografik anormalliklerin tanımlanmasında kullanılır. Yüksek riskli kadınların ve yeni meme kanseri tanısı almış kadınlarda uygulanmaktadır. Dens memesi olan ve mamografik olarak değerlendirilemeyen hastalarda tercih olabilir. Eğer bir kitle sadece MR’da görülebiliyor ise mutlaka biyopsi yapılmalıdır. Tedavisi yapılmış bir meme kanserinin, nüksü açısından da değerlendirme yapılabilir.
Yeni ve hala araştırmaların devam ettiği bir kanser teşhis yöntemidir. Uygulamada hastaya radyoaktif madde verilir. Kanser hücreleri diğer hücrelere göre hızlı çoğalan hücrelerdir. Ve bu kanser hücreleri verilen radyo-aktif maddeleri daha önce ve hızlı tutarlar. Bu yöntemle muhtemel kanser hücresinin yerini tespit eden bir görüntüleme yöntemidir.
Bu görüntüleme yöntemi ile kanserin yayılımını (metastazını) saptamak, lenf bezlerinde kanser olup olmadığını tespit etmek amacıyla kullanılır. Hastaya tedavinin bir parçası olan kemoterapi ve radyoterapi sonrasında kanserin ne durumda olduğunun araştırılmasını sağlar. PET, mamografi ve ultrasonun yerine tercih edilen bir yöntem değildir. Meme kanseri taramasında kullanılmaz.
Son zamanlarda kullanılmaya başlanan tomosentez görüntüleme yöntemi, meme dokusunu 3 boyutlu olarak değerlendirebilmektedir. Bu yöntemle değişik açılardan çok sayıda görüntü alınarak bilgisayar sistemiyle tomografi çekimi gibi meme dokusunun milimetrik kesitler şeklinde 3 boyutlu olarak değerlendirilmesini sağlar.
Meme kanseri tedavisi, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Cerrahi tedavi meme kanseri tedavisinin ilk basamağını oluştursa da, tümörün meme kanserinin büyüklüğüne, yayılımına, cinsine bağlı olarak diğer tedaviler öncelik alabilir. Cerrahi ve radyoterapi lokal kontrolü sağlarken, kemoterapi ve hormonoterapi sistemik kontrolü sağlar. Psikiyatrik görüşmelerde meme kanserinin vazgeçilmez bir parçasıdır.
Meme kanserinde tedaviye karar verilirken tüm tedavi seçenekleri hastayla birlikte tartışılarak karar verilir. Meme kanserinin tedavisinde başarı, hastalığın erken evrede yakalanmasıyla alakalıdır. Hastalardan iyi bir hikaye alınmalı, muayene yapılmalı ve gerekli olan görüntüleme yöntemleri yapılmalıdır.
Bütün bunlar yapıldıktan sonra uygun hastalara biyopsi ile tanı konulmalıdır. Tüm bunlar ile hastalığın evrelemesi yapılır. Evreleme, hastalığın tanı anındaki durumunu belirleme işlemidir. Buna göre uygulanacak tedaviyi ve bundan sonra hastalığın süreci hakkında karar vermeyi sağlar.
Meme dokusunun tümüyle alınmasıdır. Meme koruyucu cerrahi uygun olmadığı durumlarda yapılır. Hastanın koltuk altı lenf tutumu var ise, memenin tamamı ve koltuk altı lenf bezlerinin çıkarılması uygulanır buna da modifiye radikal mastektomi denir.
Klasik cerrahi bir yöntemdir. İyi bir lokal kontrol sağlamakla birlikte, tümörün tekrarlama ihtimali düşüktür. Ancak estetik olarak hastalar tarafından çok tercih edilen bir yöntem değildir. Başlanğıçta hastalara sıcak gelen bu cerrahi yöntem meme kanseri tedavisi tamamlandıktan sonra hastalar için ciddi estetik kaygılara yol açmaktadır.
Meme koruyucu cerrahideki asıl amaç, cerrahi sonrası iyi bir kozmetik sonuç sağlayarak meme kanserini tedavi etmektir. Günümüzde erken evre meme kanserlerinde standart tedavi olarak kabul edilir. Erken tanı yöntemleri hastaların farkındalığının artması, hastalığın erken evrede yakalanması meme koruyucu cerrahiye olanak sağlamaktadır. Hastaya sonrasında radyoterapi planlanmalıdır.
Hastalarda memenin tamamen alınması, psikolojik travmayla birlikte depresyon, duygu bozuklukları, cinsel istek kaybı, beden algısında azalma, kadınlık özelliklerini kaybetme, hastalığın tekrarlaması gibi endişeler yaratmaktadır. Meme korucu cerrahi, hastanın kabulü, memenin uygunluğu ve tümörün uygunluğu durumunda memenin korunarak kanserli bölümün alınmasıyla yapılan bir cerrahi işlemdir. Operasyon sırasında patoloji çalışılarak mutlaka cerrahi sınırların negatif oladuğundan emin olunmalıdır.
Meme koruyucu cerrahi yapabilmek için hastaya tüm cerrahi işlemler anlatılmalı ve hastanın uygulanacak tüm tedavileri kabul etmesi gerekmektedir. Meme koruyucu cerrahi sonrası kalan memenin estetik olarak tatminkar olmalı ve hastanın mutlak radyoterapi alabileceği bir merkeze ulaşabiliyor olması gerekmektedir. Çünkü meme koruyucu cerrahiden sonra mutlaka radyoterapi gerekmektedir.
Memedeki lenf akımı büyük oranda koltuk altı lenf bezlerine doğrudur. Bu nedenle ilk önce koltuk altı lenf bezleri tutulur.
Meme kanserinde koltuk altı lenf bezlerinin durumu evrelemeyi dolayısıyla tedaviyi ve takibi önemli hale getirir. Tümörün koltuk altı bezine yayılmış olması koltuk altı lenf bezlerinin çıkarılmasını gerektirir. SLNB işleminde mavi boya (izosülfan mavisi veya metilen mavisi) tek başına veya radyoaktif bir maddeyle birlikte (ROLL) tümörün olduğu bölgeye veya meme başının altına enjekte edilerek 10-15 dakika beklenir ve koltuk altı lenf bezlerine ulaşıldığında mavi boya tutmuş lenf bezleri ya da radyoaktif madde tutmuş lenf bezleri saptanarak koltuk altındaki ilk (sentinel) lenf bezi bulunarak çıkarılır. Sentinel lenf bezleri 1’den fazla olabilir. Ve bu lenf bezleri çıkarılarak tümör hücresi içerip içermediği patoloji tarafından ameliyat sırasında saptanır.
Tümör hücresi görülmez ise işlem sonlandırılır. Böylelikle gereksiz bir cerrahi önlenmiş olur. Tümör hücresi görülür ise, koltuk altı lenf bezleri temizlenir. Koltuk altı lenf bezlerinin tutulumu kanserin nasıl seyir edeceği konusunda önemli bir göstergedir. Koltuk altı lenf bezi temizlenen hastalarda kolda oluşabilecek şişlik için (kol ödemi) o kolu özenle korumalı, o koldan kan alınması, tansiyon ölçülmesi, hijyenik kıl temizliği gibi durumlarda tüy dökücü kremlerle özenle temizliği yapılmalı, travmadan kaçınması gerekmektedir.
Koltuk altındaki lenf bezlerinin doğru örneklenebilmesi için ortalama 10 tane lenf bezinin çıkarılması gerekmektedir. Bu hastalar kol travmasından, enfeksiyonundan korunmalıdır. SLNB’de kol ödemi görülme oranı oldukça düşüktür. Hastaya işlemden sonra mutlaka fiziki egzersiz yaptırılmalıdır. Koltuk altında bu işlemden sonra (koltuk altı lenf bezlerinin temizlenmesi) lenf sıvısı toplanabilir. Bunun için hastayı rahatsız etmediği sürece boşaltma ihtiyacı yoktur. Rahatsız ettiği taktirde ultrason eşliğinde enjektör ile kolayca boşaltılabilir.
Meme Rekonstrüksiyonu sonrası hastaların psikolojik durumları üzerine olumlu etkilerin olduğu, herhangi bir sıkıntı olmadan takiplerinin rahatça yapılabileceği gösterilmiştir. Hastalığın tekrar etmesi veya tedavinin başarısı üzerine olumsuz hiçbir etkisi yoktur.
Hastanın sadece kendi dokusuyla yapılan meme onarımı otolok rekonstrüksiyon olarak adlandırılır. Ağırlıklı olarak karın, kalça, sırt ve iç bacak dokusundan alınan örneklerle yapılır. Bunların dışında implant ile rekonstrüksiyon (silikon ile onarım) yapılabilir. Bunlar kalıcı, sabit meme implantları ya da geçici süre yerleştirilen doku genişleticileridir.
En çok kullanılan kalıcı, sabit meme implantlarıdır. Bunlar, silikon özellikli, içi jel dolu, dışı pürtüklü protezlerdir. Eğer operasyon sonrası hastaya radyoterapi gerekiyor ise, iyi bir seçenek olmayabilir. Bu işlemde mümkünse meme başı korunarak meme derisi korunur, tüm meme çıkartılır ve kas altına ya da cilt altına silikon meme protezi yerleştirilerek işlem tamamlanır. Hastaların operasyon sonrası oluşacak psikolojik travması da önlenmiş olur.
Risk azaltıcı cerrahide amaç, meme kanseri gelişme riski yüksek hastalarda kanser gelişmeden meme dokusunu alarak kanser riskini azaltmaktır. Günümüzde genetik tanı yöntemlerin gelişmesi, ailesel geçişin anlaşılması, meme kanserine yol açan genetik bozuklukların ortaya çıkarılması, hastaların meme kanseri olması ihtimalini büyük oranda hesaplanabilmesidir. Bu tür hasta, seçimini yapmak için detaylı genetik araştırma yapılmalı.
Daha sonra hastayla tüm ayrıntılar konuşulmalı ve tüm soru işaretleri kaldırılmalıdır. Risk azaltıcı cerrahi de 2 taraflı subkutan mastektomi sonrası implant(silikon) ile rekonstrüksiyon yapılarak hastaya hem meme kanseri riskini çok azaltmayı hem de estetik bir memeyle hayatına devam etmeyi sağlar.
X ışınları kullanılarak yapılan bir tedavi şeklidir. Ve cerrahi gibi tümörün lokal kontrolünü sağlamak amacıyla yapılır. Cerrahi öncesi ya da sonrasında Tek başına ya da kemoterapiyle birlikte kullanılır. Meme koruyucu cerrahi yapılan hastalarda mutlaka yapılması gereklidir.
Böylelikle tümörün tekrarlamasını azalttığı bildirilmiştir. Eğer memenin tamamı alındı ise (mastektomi) tümör göğüs duvarına veya meme cildine yapışık ise koltuk altındaki tutunan lenf bezi sayısı 4’ün üzerinde ise radyoterapi önerilir.
Radyoterapi, cerrahi yara iyileşmesinin tamamlanmasından sonra 6 ay içerisinde yapılmalıdır. Bu süre uzarsa başarı şansı düşer. Eğer bu süre içerisinde kemoterapi gerekiyorsa, bitmesi beklenebilir ya da kemoterapiye ara verilerek radyoterapi yapılır, ardından kemoterapiye devam edilir.
Radyoterapideki amaç, tedavi edilen bölgedeki hücrelerin büyüyüp, çoğalmasını engeller. Radyoterapi sırasında kanser hücrelerinin yanı sıra normal hücrelerde etkilenir ancak normal hücreler tedavi sonrasında iyileşir. Eğer koltuk altına radyoterapi verilecekse kolda ödem olabilir (şişlik). Uygun merkezlerde ameliyat sırasında da radyoterapi yapılabilir.
Kemoterapi, sistemik olarak tümör hücresi gibi hızlı büyüyen hücrelere etki eder. Ve bu hücrelerin büyümesini durdurmak veya yok etmek amacıyla verilir. Kemoterapi de tek başına bir ilaç kullanılabileceği gibi çoğunlukla 1’den çok ilacın verilmesiyle gerçekleşir. Buradaki amaç, sistemik tedaviyi amaçlamaktadır.
Kemoterapi, ileri hastalık durumunda (metastazların varlığında) primer tedavi modelidir. Kemoterapi ortalama operasyondan 1 ay sonra başlanır. Yara iyileşmesinin tamamlanması gerekmektedir. Tercih edilen kemoterapi tedavisi, ortalama 4-6 kürden oluşur. Ortalama her kür arası 2-3 haftadır ve kemoterapi kemik iliği ve immüniteyi olumsuz etkilediği için her tedavi öncesi kan tetkiki yapılır. Kemoterapinin sağladığı yararlar ortaya çıkarabileceği risklerden daha fazladır. Ve oluşacak her türlü yan etki geçicidir.
Cerrahi tedavisi ve kemoterapisi bitmiş hastalara ameliyat sonrası dokulardan çalışılan östrojen ve progesteron reseptörlerinin durumuna göre eğer duyarlı ise hormon ilaçları verilir. Bu tedaviye hormonoterapi denir. Vücuttaki östrojen ve progesteron hormonlarının ana kaynağı yumurtalıklardır.
Meme kanseri de, hormona duyarlı bir kanser olması nedeniyle bu hormonlara yönelik yapılan tedavinin meme kanserinden koruyucu özelliği saptanmıştır. Bu nedenle en çok kullanılan ilaç Tamoksifen’dir. Tamoksifen dışında Aromataz İnhibitörleri de kullanılmaktadır. Tamoksifen’in koruma amacıyla kullanımı 5 yıldır. Tamoksifen kullanımı ile menapoz benzeri semptomlar ortaya çıkmasına sebep olabilir.
Uzun süre kullanımı rahim kanseri riskini de artırabileceği için, kullanımı 5 yıl ile sınıflandırılmıştır. Menapoz sonrası verilen Aromataz İnhibitörlerinin ise kemik erimesi, eklem ağrısı gibi yan etkileri mevcuttur. Ve bu hastalara kemik yoğunluğu ölçümü yapılmalı, kalsiyum takviye edilmeli, fizik tedavi önerilmelidir.
Meme kanseri tedavisinde hedefe yönelik bu ilaçlar, kanser hücreleri gibi hızlı büyüyen tüm hücrelere saldıran kemoterapi ilaçlarından farklı bir mekanizmayla çalışır. Ve sadece kanser hücrelerine saldırır. Bu nedenle daha az yan etkiye sahiptirler.
Meme kanser sıklığı giderek artmasına rağmen erken tanı konulma şansı da yüksektir ve erken tanı konulduğunda hastaların bu hastalıktan büyük oranda kurtulma şansı vardır. Erken tanıda en büyük unsurlardan bir tanesi kendi kendine meme muayenesidir. Erken tanı konulduğu taktirde tedavisi büyük çoğunlukla tam olarak yapılabilir.
Kadınlar genellikle 1 cm büyüklüğe ulaşmış bir kitleyi fark edebilirler. Kendi kendine meme muayenesinin yanı sıra, hekim muayenesi ve meme için yapılan görüntüleme yöntemleri de erken tanı da büyük rol oynar. Meme kanserinde görüntüleme yöntemleri daha küçük olan ele gelmeyen fark edilmeyen kanserleri tespit etmek açısından önemlidir.
1 gram meme kanseri dokusu ortalama 8 yılda oluşur. Başka bir deyişle, 1 cm meme kanseri oluşabilmesi için ortalama 5 yıl geçmektedir. Eğer meme kanseri tedavi edilmez ise, uzak organ metastazları ile 5 yılda ölür.
Erken evrede tedavisi mümkün iken, uzak organ metastazı yapmış evrede tedavisi mümkün değildir. Meme kanser tedavisi, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Meme kanserinde, erken tanıdaki amaç meme kanserinin biyolojik olarak başlamasından sonra klinik olarak semptom vermeden tespit edilmesidir.
Prof. Dr. Sezai AydınGenel Cerrahi Ankara
PROF. DR. SEZAİ AYDIN
